地方清退增补药品收官 全国医保目录走向统一

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  按照国家医保局的要求,为期三年的医保地方增补目录消化应于本月30日收官。半年过渡期之后,我国将于2023年1月1日实现全国医保用药范围基本统一。

  6月,江苏、四川、福建多省抓紧出台了第三批增补药品的清退计划,将大批药品调出医保目录并明确停止报销的时限。此前,广东、河北、河南等多个省份已经完成省增补药品消化工作,省医保目录退出了历史舞台。

  全国医保目录的统一对患者、医保、药企有什么影响?第一财经采访的多位专家表示,这是在我国医保尚不具备全国统筹的条件下,实现“同人同权利”的医保公平的重要举措,未来异地就医将更加便捷高效。取消地方医保目录后,国家医保目录常态化调整是药企进入医保的唯一准入渠道,这也要求药企提早对产品进行市场评估并重视药品的创新。

  针对有民众反映一些地方出现了医保报销待遇下降,之前能报销的药品和项目报销不了的情况,第一财经采访的人士认为,个案情况不尽相同,不排除其中有因为地方清退增补药品而导致的无法报销情况,但这并不是因为医保“没钱”了,其中重要原因是医生和患者的用药习惯问题。

  省级医保增补目录退出历史舞台

  6月,多地加快地方增补目录的清退工作,江苏、四川等地纷纷发布了“消化”公告,将一批药品调出当地医保目录。

  6月24日,福建省医保局发布《关于消化省增补药品目录工作的通知》,明确对原省增补药品目录复方满山白糖浆等23个第三批消化品种,自7月1日起不再纳入省医保统筹基金支付范围。

  6月21日,上海市也发布《关于调整本市原增补药品过渡期的通知》,提出对《上海药品目录》未收载的,原属于2021年上海医保支付的西药和中成药,过渡期由6月30日止调整至12月31日止。过渡期内,医保基金继续予以支付,支付办法继续按原规定执行。

  清退地方医保目录,始于2019年8月发布的《国家医保局 人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》。这份通知指出,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。

  在2019版药品目录前,地方有15%的调整权限,各省可以将两三百种药品纳入省级药品目录并按照乙类药品管理,一些没能进入国家版目录的药品,还有机会进入省增补目录。

  鉴于清退省级增补目录工作的复杂性,国家医保局安排了长达三年的过渡期。各地从2020年开始,要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,其中监控辅助药先行移出目录。

  东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓表示,从各地清退的情况来看,这项工作进展顺利,近年来国家医保目录不断扩大,一部分地方目录药品进入了国家目录。全国各地的目录从通用名来归纳在200种左右,国家甲类目录可以消化100种左右,剩下需要地方消化的也就不到100种,难度不算大。

  推进医保公平

  张晓表示,地方医保增补目录是医改启动初期面对各种困难博弈考量的结果,现在医保制度建设和管理能力都有了很大的提升,医保目录应该向规范统一的方向发展,以保证医保制度的公平性和管理效率的提升。未来目录统一之后,异地就医更方便,经办效率更高,更能体现医保的公平性。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,我国医保基金目前停留在地市级统筹的层面,省级统筹是目标,短期内还不能上升为全国统筹,地域之间的差异造成了地区医保筹资和待遇有很大的差距。在这种情况下,先统一药品目录有利于推进公平医保,改善异地就医报销的差异化,提升异地就医的效率,从而保障民生。

  张晓还认为,统一医保目录有助于建立统一的大市场,按照市场法则、市场规律来进行目录调整,就能打破地方垄断或者地方保护。

  值得关注的是,针对有民众反映近期医保报销出现的差异,业内人士认为,各省在制定消化方案时,会对每一种药物做出权衡和评估,在国家目录中均会有可替代的药品,若医生和患者坚持使用原来的药品而不采用全国目录中的药品,就可能出现这种情况。

  “因为我们现在一致性评价还不完善,医生和患者会存在对药品临床效果的不信任而不选择集采药品,目前相关部门也在继续完善一致性评价。另外,患者也不能认为集采的药品是‘便宜没好货’,而应该知道以前药品价格是非常虚高的。”张晓表示。

  废除地方医保目录后,国家医保目录常态化调整将是药企进入医保的唯一准入渠道。6月29日,《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件正式公布,标志着第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动。

  自国家医保局成立以来,已连续4年调整医保药品目录,累计将507个药新增进入全国医保支付范围。2021版国家药品目录药品总数为2860种。

  药企如何应对

  在被省级医保目录清退的药品中,部分属于一些上市药企的重磅产品。

  6月28日晚间,济川药业就公布了全资子公司济川药业集团有限公司两款药品蒲地蓝消炎口服液、蛋白琥珀酸铁口服溶液被调出江苏等省级医保目录的消息。

  蒲地蓝消炎口服液属于济川药业独家剂型中药产品,也是公司主要营收来源之一。2021年,济川药业蒲地蓝消炎口服液在江苏、湖南、吉林、青海、天津市的销售金额约7亿元。

  2021年,济川药业实现营业收入76.31亿元,归属于上市公司股东的净利润为17.19亿元,其中,蒲地蓝消炎口服液所属的清热解毒类板块实现营收21.22亿元。

  此前,济川药业已陆续公布蒲地蓝消炎口服液调出新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团、黑龙江、山东、河北省级医保目录的消息。

  作为一款处方药,蒲地蓝消炎口服液尚未进入国家医保目录。如今,随着被地方医保目录清退,带来的是院内市场销售规模继续被压缩的风险。6月29日,济川药业股价跌幅达到3.64%。

  济川药业证券部相关人员对第一财经表示,公司从去年开始就加大蒲地蓝消炎口服液在零售药店的推广,该药在院内市场与院外销售收入比例约为6:4,目前在院外收入的增速快于院内市场。

  与济川药业同样被清退出省级医保目录的,还有步长制药。6月13日,该公司也公布了药品退出四川、江苏医保的消息,共涉及三款产品,其中谷红注射液、复方曲肽注射液皆退出这两个省份的医保。

  整体看,这三款产品在公司整体营收中占比并不低,其中最高的是治疗脑血管疾病药物谷红注射液,2021年度营业收入为21.12亿元,占公司营收的13.41%。此次退出四川、江苏医保前,从2021年7月起,谷红注射液已被安徽、湖北、黑龙江、云南医保清退。

  受公司产品医保支付价下调、疫情等影响,步长制药2021年归母净利润同比下滑30.72%。

  步长制药董秘办相关人员回复第一财经称,公司不排除谋求被清退产品进入国家医保目录。

  不过,对于药企们而言,要转战进入国家医保,并非易事,对药品的临床必要性和经济性提出了更高要求。

  总体上看,随着医保控费进程加快,不少药企纷纷选择加码布局院外销售市场,但院外市场收入能否弥补院内市场,依旧有待考验。

  近日,BCG董事总经理、全球合伙人、医疗健康专项中国区负责人陈白平对第一财经表示,在医药分家背景下,零售渠道在药品销售中的比重将大幅提升,但目前处方药零售在消费者黏性、慢病管理、药师能力建设及患者引流等方面仍存在能力痛点,行业各方需要积极推动整体生态建设,加强外部合作,采用数字化赋能,才能助力处方药零售行业在新医改下抓住机遇,实现长足发展。

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